Erosión palatina incisal, el rostro del reflujo
¿Qué es la Erosión Dental?
La erosión dental (ED) es la pérdida de estructura dentaria (esmalte, dentina o cemento radicular) debida a la acción de ácidos de origen no bacteriano.
El origen de estos ácidos puede ser intrínseco al individuo (ácido gástrico) o extrínseco, principalmente relacionado con hábitos alimentarios o tratamientos farmacológicos. Estos agentes ácidos actúan degradando directamente la superficie dentaria o acidificando la saliva temporalmente y actuando ésta posteriormente sobre el diente.
La acción de un ácido, sumada al bruxismo, cepillado agresivo y alteraciones del efecto protector de la biopelícula salival (debidos a cambios en el medio mineral de la saliva por la dieta o fármacos que alteran su síntesis a nivel glandular haciendo que su efecto protector sea menor) potencian, en su conjunto, la desestructuración tanto de esmalte como de dentina causando alteraciones estéticas, sensibilidad o dolor dental y alteraciones funcionales de la oclusión.
¿Qué es la Enfermedad por Reflujo Gastroésofágico (ERGE)?
La ERGE (definición del consenso de Montreal) es una condición que se desarrolla cuando el reflujo del contenido gástrico causa síntomas molestos y o complicaciones (sintomáticas y/o erosivas) esofágicas y extraesofágicas (cavidad oral, laringe, pulmones, oído) al paciente.
Relación entre la ED y la ERGE
Revisiones sistemáticas de la literatura científica muestran una relación estadísticamente significativa entre la ED y la ERGE. Además, esta relación aumenta con la edad [29] y [42].
Un 24% de pacientes con ED presentan ERGE y un 32,5% de pacientes con ERGE presentan ED [29].
Entre los años 2018 y 2019, Li Yuanyuan y cols. presentaron tres publicaciones con un impacto notable, tanto por el tamaño muestral, como por la metodología aplicada:
- Mostraron, por primera vez, que pacientes bruxistas con ERGE por períodos extensos son más propensos al desgaste dentario severo.
- El desgaste dentario en el bruxismo nocturno es la consecuencia de la atrición intensificada por los ácidos intrínsecos (erosión) más que solo por la atrición.
- Las áreas de erosión dentaria causada por los ácidos intrínsecos tienen una distribución característica. El reflujo ácido ataca inicialmente la cara palatina de dientes superiores, especialmente de incisivos superiores [31].
Po otra parte, cabe destacar la importancia del consumo crónico de alcohol como un factor de riesgo importante en la erosión dental [43].
En 88 pacientes con ERGE se encontró que las erosiones dentales eran más prevalentes en pacientes con síntomas respiratorios frecuentes que en los ocasionales o sin síntomas respiratorios. La erosión en la superficie palatina de los incisivos superiores fue la manifestación principal en esos pacientes. El reflujo ácido es la principal causa de la erosión dental en pacientes con ERGE y síntomas respiratorios [41].
La localización de la ED y su especificidad pueden indicar ERGE, lo que puede ayudar en un diagnóstico temprano del mismo [44].
Considerando estos datos, los dentistas al detectar la erosión dental, tal vez sean los primeros en la sospecha diagnóstica de ERGE, especialmente en los llamados “reflujos silenciosos” [30].
Importancia de la ERGE
La ERGE es considerada una enfermedad cuya incidencia aumenta por encima de los 40 años. En la última década ha aumentado la proporción de adultos jóvenes con ERGE, especialmente aquellos entre 30-39 años. En este estudio se sugiere que, tal vez, aumente la proporción de adultos jóvenes con esofagitis o esófago de Barrett (lesión precancerosa del esófago) [45].
El esófago de Barret se presenta en el 6-14% de personas con ERGE, y, de estos pacientes con Barrett (con o sin ERGE), el 0.2-0.5% desarrolla adenocarcinoma de esófago (ACE) [32].
El 60% de personas con ACE han tenido síntomas de ERGE y hay una asociación entre la frecuencia y severidad de la ERGE con el aumento de riesgo de padecer ACE [33] y [34].
Otros autores afirman que más de un 50% de los pacientes con Barrett o ACE no presentaron sintomatología de reflujo gastroesofágico, a pesar de padecerlo [36].
Algunos autores advierten que la endoscopia, como método diagnóstico de la ERGE, muestra alta especificidad, pero baja sensibilidad para el diagnóstico de la ERGE, ya que la mucosa es normal en más de 70% de pacientes con ERGE sintomático [39]. La endoscopia es apropiada solo ante la presencia de síntomas de alarma como disfagia, pérdida de peso involuntaria, múltiples factores de riesgo para esófago de Barrett (>50años, hombre, síntomas de reflujo prolongados, obesidad) o una respuesta inadecuada en la terapia con antisecretores [40].
Si bien un objetivo fundamental en el examen diagnóstico precoz de ACE es identificar pacientes con esófago Barrett [37] y [38], las evidencias sobre la efectividad (beneficios y daños) de los exámenes diagnósticos del ACE y condiciones precancerosas (Barrett y displasia) son escasas y con pocas certezas, haciendo difícil concluir que personas con ERGE crónico deben ser examinados para ACE y lesiones precancerosas [35].
Estos datos me llevan a una conclusión: si un paciente no presenta síntomas de ERGE, pero las superficies dentarias, especialmente las no masticatorias (porción no masticatoria de caras palatinas de incisivos superiores, linguales de molares) y las masticatorias (porción masticatoria de caras palatinas de incisivos superiores, oclusales de molares con cúspides transformadas en fosas profundas), presentan signos evidentes de erosiones (superficies lisas libres de tinciones) no es suficiente con recomendar una férula de descarga. Hay que valorar posibles erosiones en tejidos blandos, otras manifestaciones extraesofágicas y sospechar un ERGE propio de paciente asintomático, referirlo a su médico digestivo y… suerte en este camino.
Empezamos hablando de las erosiones en los dientes y acabamos metiéndonos en el cáncer de esófago, la clave para no establecer relaciones de causalidad falsamente alarmantes será prestar atención a un buen examen clínico y diagnóstico diferencial sin perder de vista los antecedentes familiares.