Amelogénesis Imperfecta: descifrando los prismas del esmalte

Durante las etapas tempranas de la embriogénesis, el desarrollo craneofacial está mediado por células madre, llamadas células de la creta neural craneal (CNCs), responsables de todas las estructuras de la cabeza excepto de los músculos de origen mesodérmico. Estas CNCs se van especializando y organizando en elementos como hueso y dientes e interaccionando con el epitelio que recubre la cara y cavidad oral. La relación molecular entre CNCs y epitelio está regulada por proteínas (codificadas por genes específicos) que inducen a la diferenciación celular: osteoblastos, odontoblastos, condrocitos… Por lo tanto, mutaciones en estos genes serán responsables de diferentes alteraciones orofaciales y dentales [26]. 

Si bien la odontogénesis difiere de la osteogénesis en múltiples aspectos, la mineralización dental (esmalte, dentina y cemento) y ósea son susceptibles de sufrir alteraciones en paralelo cuando existen patologías que desequilibran el metabolismo mineral ya sean hipo o hipermineralizacion, como en la hipofosfatemia, hipofosfatasia, o la calcificación arterial generalizada en la infancia [27]. 

Las anomalías dentarias o displasias dentarias son alteraciones que suceden desde el proceso embrionario hasta la constitución definitiva del diente pudiendo afectar al número, forma, tamaño, estructura, posición y color del diente (deciduo o definitivo). Más de 300 genes regulan estas características [26].  

Estos genes, o la función proteica derivadas de estos, pueden verse alterados por mutaciones (heredadas o de novo) o por factores ambientales sistémicos (metabólico, endocrino, tóxico…) y locales, como traumatismos. 

Las anomalías dentarias suelen describirse como alteraciones aisladas o asociadas a síndromes; sin embargo, en ocasiones acompañan a alteraciones silentes en la infancia, pero de expresión tardía lo que les puede conferir un valor de sospecha diagnóstica. 

A grandes rasgos hay 2 tipos de genes cuyas mutaciones generan displasias dentarias: unos específicos para el desarrollo de esmalte y dentina y otros llamados homeobox que además de regular la morfodiferenciación dentaria también regulan otros órganos del cuerpo, lo que se llama pleiotropía [28]. 

 Dentro de los genes homeobox, se reconoce a este grupo como los más relevantes: PAX, MSX, DLX, LHX, BARX Y RUNX2.  

Las proteínas o señales moleculares más importantes en la regulación de la embriogénesis dental son: BMP (bone morphogenetic protein), TGFb (transforming growth factor b), EGF (epidermal groth factor), SHH (sonic hedgehog) y WNT (wingless) [26]. 

 El término Amelogénesis imperfecta (AI) se refiere a un grupo de anomalías o displasias dentarias que alteran la formación del esmalte cuantitativa o cualitativamente.  

Clínicamente se clasifica en 4 grupos basados en el aspecto clínico, radiográfico y espesor, pero dentro de estos 4 grupos hay 17 subgrupos, dentro del espectro genético, basados en el modo de heredarse (dominante, recesivo o asociados a cromosoma X). 

Veamos los 4 grupos de identificación en clínica: 

Tipo 1. Hipoplasia (defecto en la formación de la matriz del esmalte): poca formación de esmalte que se puede presentar asociado a dientes pequeños (puede generar diastemas) o normales, pero con poco espesor de esmalte, con una superficie variable entre lisa o con surcos, pozos o líneas; y un color entre blanquecino a amarillo-marrón. Radiopacidad normal en cuanto a contraste, pero de espesor reducido o ausente. 

Resumen clínico: dientes pequeños o normales con esmalte escaso o fino pero duro (blanco-amarillo-marrón), en ocasiones surcos, fosas.  

Los tipos 2 y 3 son hipomineralizaciones con distinta etiología: 

Tipo 2. Hipomaduración (defecto en el procesamiento de las proteínas y en la maduración de los cristales de hidroxiapatita del esmalte): en este caso el tamaño del diente es normal y el espesor del esmalte también cuando erupciona. El diente es duro, pero más fácilmente erosionable de lo normal. Color blanco, calcáreo, crema o amarillo-marrón. Radiopacidad normal (ya que hay calcificación normal). 

Resumen clínico: diente de tamaño normal con esmalte de aspecto duro (blanco-amarillo marrón), pero fácilmente erosionable. 

Tipo 3. Hipocalcificado (defecto en la calcificación de la matriz del esmalte): el tamaño del diente es normal, el espesor de esmalte también cuando el diente erupciona. Al no calcificarse correctamente el esmalte es blando y quebradizo (la propia oclusión lo fractura) que facilita la exposición dentinaria (sensibilidad). Color amarillo anaranjado. Radiolúcido (debido a la ausencia de calcificación). 

Resumen clínico: diente de tamaño normal, pero con esmalte blando (amarrillo anaranjado), poroso, quebradizo y radiolúcido. 

Tipo 4. Hipomaduración, hipoplasia y taurodontismo. Una combinación los tres anteriores con taurodontismo asociado.  

Resumen clínico:  en mi opinión al taurodontismo le podríamos llamar el gran olvidado, uno de esos signos que, en cuanto lo tienes en cuenta al estudiar una Rx panorámica, te sorprende como los hemos subestimado en el tiempo. En los seises recién erupcionados con esmalte blando y escaso el exceso de tamaño de la cámara pulpar y un espesor deficitario de dentina genera gran sensibilidad y dolor (un reto para la odontología conservadora).  

Las AI son defectos del esmalte que en ocasiones se asocian con otras anomalías dentarias como calcificaciones pulpares, retraso eruptivo, hiperplasia gingival y, como vimos, taurodontismo. 

Si bien, ser capaz de diferenciar clínicamente los tipos de AI tiene algo de reto, la cosa se complica cuando queremos ordenar la contribución genética a estas alteraciones: por un lado, está el modo de heredarse (autosómico o ligado a cromosoma X; dominante o recesivo) y por otro los genes causantes (todavía no está confirmado que se conozcan todos los genes causantes de AI). A modo de resumen de la base OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man) sería: 

Como ya comenté previamente, hay dos tipos de genes: unos específicos para la formación del esmalte (solo afectan a los dientes) y otros llamados homeobox, que pueden afectar a dientes y a otras partes del cuerpo, por lo que son más relevantes. Por ejemplo, en el tipo 4: el sumatorio de la clínica de la AI (hipoplasia, hipomineralización) con la objetividad de la imagen radiográfica (taurodontismo) podría tener un valor predictivo de dichas mutaciones. Hay ciertos síndromes en los que se ha identificado el taurodontismo y esto resulta más evidente: el síndrome trico-dento-óseo (un tipo de displasia ectodérmica por mutación del gen DLX3), la osteogénesis imperfecta, síndrome de Torg-Winchester, fisura labial y palatina…. Pero, en ocasiones, las características dentarias de la AI pueden constituir un primer signo de otras mutaciones genéticas homeobox que afectan posteriormente a otras partes del organismo y que pueden dar explicación etiopatogénica de manifestaciones clínicas difíciles de encuadrar. El futuro lo descifrará….

El diagnóstico diferencial con otras alteraciones de estructura y color como la fluorosis, MIH o traumatismos en muchas ocasiones lo puede facilitar el historial clínico, pero cuando la sospecha recae en un origen genético que se relacione con otras alteraciones tal vez un estudio genético aporte más datos de relevancia.