La sombra del níquel
En ortodoncia es habitual que nos encontremos con pacientes alérgicos o sensibles a níquel. Unos lo saben, otros no; de ahí que preguntar si presentan reacciones o alergias a bisuterías, pendientes o pulseras… será un fácil y buen comienzo para detectarlas. Sin embargo, este conocimiento puede no ser tan evidente y necesitaremos indagar un poco más.
Las aleaciones de níquel y titanio se emplean rutinariamente en ortodoncia. La proporción de níquel en las aleaciones puede variar de un 8% en el caso de acero inoxidable a un 50% en las de níquel titanio.
Como veremos, que el paciente entienda la relevancia de la alergia a níquel puede ir más allá del propio tratamiento de ortodoncia.
En 2020 la Comisión Europea pidió una actualización a la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) de los riesgos del consumo de níquel en alimentos y agua teniendo en cuenta los nuevos datos de dosis de referencia. Las conclusiones merecen una lectura y acaban por recomendar que se necesita profundizar en el conocimiento de la biocompatibilidad oral en humanos ante diferentes dosis de níquel, especialmente en individuos con una mayor predisposición o sensibilidad [14].
La prevalencia de alergia a níquel en Europa se estima entre 8-18% de la población general (más frecuente en mujeres) [15]. En ocasiones, se puede asociar con alergia a otros metales como cromo, cobalto, paladio… [16]
Tras su absorción, el níquel se distribuye ampliamente por el organismo, puede atravesar la barrera hematoencefálica, la placenta y excretarse en lactancia materna. Se elimina por vía urinaria y su vida media es entorno a 30 horas. En la población general por debajo de ciertos niveles se considera inocuo, el problema surge en aquellos individuos con alta sensibilidad (pudiendo pasar desapercibido durante años) o en trabajadores expuestos a altas dosis [14].
La región orofacial se relaciona con alergias tipo I, III y IV, pero la forma más común de alergia a biomateriales dentales en la cavidad oral son reacciones de contacto o hipersensibilidad de tipo IV que no suelen manifestar sintomatología en el primer contacto sino ante la exposición continua al antígeno. Esta hipersensibilidad es una reacción del sistema inmunitario excesiva ante un antígeno normalmente inocuo.
A nivel oral, los signos y síntomas más habituales son: hiperplasia gingival, queilitis angular, aftas, descamación de la mucosa oral y labial, mucositis, inflamación o depapilación lingual, ardor, xerostomía, sabor metálico, liquen plano, granulomatosis…
A nivel sistémico la hipersensibilidad a metales se ha relacionado con: tinnitus, alteraciones autoinmunes como tiroiditis autoinmune, celiaquía, enfermedades de tejido conectivo, cardiomiopatía no isquémica, fibromialgia, enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn y colitis) y colon irritable [16, 17]. Además, se sabe que el Helicobacter pylori (relacionado con Cáncer de estómago) necesita del ion níquel para colonizar en el medio ácido estomacal [25].
La hinchazón y dolor abdominal, problemas de digestión, diarrea, cambios cutáneos (dermatitis) pueden ser signos sistémicos asociados a alergia por ingestión de alimentos ricos en níquel. Las cefaleas, aun siendo menos habituales y no signos específicos de alergia, deben ser tenidas en cuenta.
Se ha observado que pacientes con celiaquía y con una dieta libre de gluten puede relacionarse con un aumento de la toma de níquel, propio de esa dieta, que acaba generando una hipersensibilidad, así como una recidiva de síntomas extradigestivos [18].
Ciertos alimentos ricos en níquel aumentan los síntomas de reflujo gastroesofágico (GERD); de hecho, la sensibilidad al níquel es mayor en pacientes con GERD [19].
Esta relación es relevante porque se ha sugerido una bidireccionalidad entre sensibilidad alérgica y GERD, ya que el reflujo es un ácido que induce cambios inmunitarios en la mucosa y que genera una comorbilidad entre GERD y alteraciones atópicas como rinitis, asma, sinusitis, dermatitis atópica o de contacto y esofagitis eosinofílica [23].
Los iones de níquel forman complejos con proteínas endógenas que activan el sistema inmunitario innato y adaptativo, si bien los mecanismos que regulan la inmuno toxicidad están por resolver. Así, puede inducir a una desregulación del factor NF-KB [14], que controla la transcripción del ADN, lo cual se puede relacionar con cáncer, enfermedades inflamatorias, autoinmunes (artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal, esclerosis múltiple, lupus eritematoso sistémico, diabetes tipo I, enfermedad obstructiva crónica y asma), shock séptico, infecciones virales o un desarrollo inmune inadecuado.
En la actualidad no existen evidencias que relacionen la exposición oral al níquel con cáncer en humanos [14] sin embargo cabe destacar algunos trabajos al respecto:
Al rol del ion níquel como inductor epigenético de cáncer que genera alteraciones en el ADN mediante metilación o histonización provocando silenciamiento genético [20] se ha sumado recientemente la teoría de células madre cancerígenas o de evolución jerárquica relacionada con la exposición crónica de metales [21].
El níquel puede alterar la función del sistema HIF (factor de transcripción de múltiples genes) mediante el desplazamiento del Fe de las enzimas dioxigenasas, generando hipoxia celular que puede a su vez inducir a cáncer [24].
Tan y cols. [22] destacan en concreto la relación de níquel con cáncer de recto en un estudio que integró mediante análisis bioinformático bases de datos tóxico-genómicos con información genética (GWAS) de grupos con cáncer de colon y rectal con grupos control. Identificaron relaciones significativas entre agentes químicos y cáncer colorrectal.
En definitiva y como se suele decir, habrá que seguir investigando y publicando para saber un poco más y no acabar “niquelados”.