Del bruxismo a la genética
El concepto de bruxismo, desde un punto de vista coloquial, ha sido y es una denominación genérica referida a la situación que padecen aquellos pacientes que dicen rechinar o apretar los dientes y que presentan desgastes dentarios que requieren para su contención una férula acrílica, normalmente de uso nocturno. Desde un punto de vista más académico se ha escrito mucho sobre sus causas, tanto aquellas desencadenadas por una excitación del sistema nervioso central como sobre el sistema nervisoso periférico en la cavidad oral. Los efectos del bruxismo sobre estructuras dentarias, musculatura masticatoria y articulación temporomandibular se recogen como una parte de lo que denominamos como disfunción temporomandibular (DTM).
Sin embargo, cuando un paciente nos pregunta cúal es la causa y el tratamiento para el bruxismo, tal vez respondamos: “ bueno, mejorar la oclusión ayudará y bajar el grado de estrés tambien, pero poco más podremos hacer”. Como muchos colegas de profesión, siempre tuve la inquietud sobre cuándo podríamos dar respuesta a esta cuestión de forma más contundente. Es decir, como profesionales tratamos sus consecuencias (desgastes dentarios, dolor miofascial…) y en ocasiones incluso tenemos éxito al tratar factores de causalidad como la oclusión (mediante ajuste oclusal con tallado selectivo, ortodoncia o restauraciones y rehabilitaciones), pero un gran número de casos parece que se nos escapan… y por su puesto sus causas.
Esto del bruxismo es algo que siempre generó un debate profundo en el ámbito de la odontología. De estudiante, me resultaban interesantes las diferentes posiciones entre las escuelas gnatológicas entorno a su relación con las oclusiones ideales (aquello de las guías caninas, función de grupo, oclusión bibalanceada…) y la relación de éstas en la llamada DTM. Posteriormente, el ejercico de la especialización en ortodoncia me descubrió la infinitud de maloclusiones sujetas a múltiples variables y a las que como profesional uno busca dar la mejor solución pero hay que tener en cuenta que existe una falta de proporcionalidad entre los grados de maloclusión y la gravedad en la presentación de signos y síntomas, tanto al referirse al bruxismo, como a la propia DTM, un asunto que merece una atención especial.
Otro aspecto que marcó mi manera de observar las maloclusiones y la DTM fue el tener en cuenta otros factores como: la presencia de erosiones no sujetas a factores exógenos y donde el medio ácido endógeno debido a reflujo gastroesofágico constituye el principal agente etiológico; la coexistencia con lesiones de la mucosa oral, patologías digestivas, autoinmunes, antecedentes familiares de algunos tipos de cáncer…; observar signos propios de las maloclusiones que tratamos con frecuencia en ortodoncia como las agenesias, dientes supernumerarios, alteraciones de tamaño, estructura y posición dentaria; y por último el perfil psicológico y las alteraciones del sueño. Todos estos factores (y algún otro) son sobradamente conocidos pero cómo llegar encajarlos o relacionarlos no tanto. La clave para empezar a entender los nexos de unión entre estos factores y su observación en diferentes etapas de la vida fue un acercamiento al mundo de la genética. La pleiotropía, esa palabra totalmente desconocida para mí me hizo entender la profesión de una manera completamente nueva, una forma de pensar y de relacionarme con los pacientes diferente y más amplia.
El témino pleiotropía se refiere a cómo un gen es responsable de múltiples efectos fenotípicos. Esto se hace más relevante cuando se produce una mutación en ese gen y se expresan esos diferentes fenotipos en sistemas aparentemente no relacionados entre si y en distintitas etapas de la vida. Pero, ¿cómo encajar esta visión en el desarrollo de la clínica sin caer en la tentación de entender que todo signo se relaciona con una mutación significativa?. Tal vez, estableciendo lazos con aquellas disciplinas médicas que nos pueden ayudar a encajar todas las piezas en su justa medida. La genética nos dará una parte de la solución y la epigenética la otra.
Un hecho relevante, tiene que ver con la presentación de una serie de artículos que se publicaron entre los años 2018 y 2019 por parte de Li Yuanyuan y col. con un impacto notable, tanto por el tamaño muestral como por la metodología aplicada, y que interpreto, por sus resultados, como un adiós al concepto tradicional de disfunción temporomandibular al aportar una visión médica más multidisciplinar. Evaluaron en su conjunto la relación entre la disfunción temporomandibular crónica, las erosiones dentales y el reflujo gastroesofágico, así como la mediación de trastornos del sueño o mentales en dicha relación. Sus conclusiones merecen una lectura.
Me gusta tener presente que es más grande lo que desconocemos que agarrarme a la seguridad de los dogmas, aunque sin caer en un relativismo absoluto, que todo lo duda, busco y trato de acercarme a aquellos grupos de investigación que basan sus procesos de investigación en la metodología que se conoce como medicina basada en la evidencia, así como al ojo clínico de los veteranos, que no es poca cosa, ya que en última instancia nos dedicamos a realizar tratamientos.
Ampliar el horizonte de las relaciones de causalidad con un enfoque médico más interdisciplinar tal vez nos permitirá en un futuro entender de una forma más abierta eso llamado bruxismo.
El bruxismo no es solo cosa de dentistas.