Acúfenos, disfunción temporomandibular y el enigma de los bucles

El concepto tinnitus o acúfeno, desde un punto de vista genérico, con sus múltiples causas, no es el objeto de este artículo. A nuestra consulta probablemente lleguen aquellos casos que ya acudieron al otorrino o neurólogo y cuya conclusión fue que los factores desencadenantes no tenían su origen en las áreas de su competencia. “Vaya a su dentista que esto puede ser cosa de la articulación temporomandibular (ATM)”. Y es aquí donde nos toca participar, en lo que algunos autores denominan como un subtipo de tinnitus, de tipo somatosensorial, normalmente sin pérdida auditiva pero asociado a disfunción de articulación temporomandibular (DTM).

Es importante que este criterio de exclusión que damos por bueno (origen no neurológico u otorrinolaringológico) sea verdaderamente cierto ya que, en ocasiones, un cúmulo de circunstancias pueden hacernos caer en esta trampa. El título del artículo publicado por McFerran DJ et al. en 2019 “¿Por qué no hay cura para el tinnitus?” [5] ya nos pone sobre aviso; disponer de informes médicos que acrediten estos diagnósticos de exclusión es la mejor manera de ponernos a trabajar.

El tinnitus es la percepción de un sonido en ausencia de una fuente externa de sonido. Es, por tanto, un síntoma, no una enfermedad. A nivel fenotípico se puede percibir unilateral, bilateral o central en la cabeza, como un tono o un ruído y puede estar acompañado de insomnio, ansiedad o depresión [2].

La asociación entre tinnitus y DTM ha sido confirmada en dos revisiones recientes por parte de Bousema et al. [9] y Mottaghi et al. [10]. Algunos autores, como Veronika Vielmeier, proponen la DTM como un criterio para encuadrar un subtipo de tinnitus que está regulado por estímulos somáticos o auditivos [2].

Para entender un poco los factores etiológicos y la patogenia aquí tenéis unos datos relevantes:

1. Entorno a un 40% de los pacientes no saben identificar una causa que desencadene el tinnitus y alrededor de un 75% se relacionan con estrés emocional, más que por lesiones cocleares [6].
2. La tensión y contracción de los músculos masticatorios puede desencadenar una contracción refleja en el músculo tensor del velo palatino y tensor del tímpano debido a la inervación motora común de la rama mandibular del trigémino. La disfunción del músculo tensor del velo palatino puede modificar la posición medial del martillo y la membrana timpánica [7].
3. El desarrollo de una serie de movimientos implica una participación conjunta de músculos intra y extra timpánicos. Hablar, tragar, masticar, bostezar, reír, estornudar, inspirar. Estos músculos comparten inervación trigeminal motora [7].
4. Existe una confluencia trigeminal y auditiva sensorial en el núcleo dorsal coclear. Alteraciones en el procesado de los estímulos recibidos en este núcleo por ambas fuentes sensoriales de ATM y auditivos puede modular los niveles de percepción de tinnitus en este subgrupo de pacientes llegando a retroalimentarse [2].

El enfoque del dolor miofascial descrito por Travell y Simons [8] es una guía imprescindible para comprender el tinnitus asociado a DTM. Repasemos los aspectos fundamentales:

1. El tinnitus unilateral puede relacionarse con la presencia puntos gatillo primarios del masetero profundo, pterigoideo lateral y medial o con puntos gatillo satélites en estos músculos de puntos gatillo primarios en esternocleidomastoideo, trapecio superior y escaleno.
2. En su opinión puede tratarse de un síntoma sensitivo referido o una alteración motora del tensor del tímpano y/o estapedio del oído medio.
3. El tinnitus bilateral suele ser debido a una causa sistémica aunque en ocasiones el masetero puede afectarse bilateralmente fluctuando entre ambos lados y sin afectación auditiva.
4. El masetero es de los primeros músculos en afectarse por el estrés, manteniéndose en contracción por períodos muy largos. Todos aquellos factores que activen puntos gatillos sobre los maseteros deben ser tenidos en cuenta:
   • Hábitos orales abusivos repetidos y mantenidos: morder uñas o chicle, morder bolis, succión del pulgar en infancia tardía.
   • Apretamiento o rechinar dentario.
   • Desequilibrio oclusal en la mordida por: pérdida de dimensión vertical por desgastes oclusales o pérdidas de dientes posteriores.
   • Posición natural de la cabeza adelantada, deglución lingual y respiración oral por obstrucción nasal o mascarilla quirúrgica.
   • Sobrecarga de ATM.
   • Latigazo cervical con afectación de supra e infrahioideos.

Quiero resaltar dos estudios que reflejan la influencia del reflujo gastroesofágico en el tinnitus y la DTM. Por una parte 2018 Ban MJ y sus colaboradores [4] publicaron un trabajo que relaciona la laringitis crónica (debida principalmente al reflujo) y el tinnitus. Y por otro como ya mencioné en un artículo previo las conclusiones de Li Yuanyuan y su equipo de investigación [1]:

1. La presencia de ácido en el esófago produce un aumento de la actividad muscular masticatoria rítmica nocturna o masetera diurna.
2. El reflujo se relaciona con dolor crónico de ATM, la somatización, ansiedad y alteraciones del sueño influyen en esta asociación moderadamente.
3. Los profesionales y los pacientes pueden pasar por alto la asociación entre las patologías crónicas musculoesqueléticas y la patología digestiva, especialmente el Síndrome de Intestino Irritable de alta comorbilidad con el reflujo, prolongando así su cronificación.

Pero volvamos a la clínica, ¿por dónde empezar?

No existe un patrón exacto que defina a los pacientes con acúfeno que acuden a mi consulta pero, por lo común, es coincidente con la literatura existente: asociación de acúfeno con disfunción de ATM y, en función del tiempo de evolución, manifiestan su grado de desesperación y/o adaptación ante la falta de soluciones efectivas previas que deriva en un pesimismo y escepticismo que marcará claramente el cómo nosotros abordemos esta relación.

Así, la respuesta no podrá ser única ya que como vemos son múltiples los enfoques debemos que tener en cuenta individualizando las opciones de tratamiento, en ocasiones, en etapas bien diferenciadas que nos permitan identificar, entre los múltiples sesgos las relaciones de causalidad sostenidas en el tiempo. La reciprocidad en el desarrollo de estas patologías y su comorbilidad es manifestada con frecuencia por los autores citados.

Abordar con éxito el tratamiento del tinnitus asociado a DTM dependerá por tanto del trabajo en equipo entre diferentes especialidades médicas. Me gusta afrontarlo a partir de un planteamiento que, gráficamente, representaría a través de bucles de causalidad que se interrelacionan y se retroalimentan entre ellos: estrés, depresión, ansiedad, disfunción de atm, bruxismo, puntos gatillo, inestabilidad oclusal, hábitos orales y parafuncionales, factores metabólicos, digestivos, trastorno del sueño… . La resolución se irá consiguiendo aplicando terapias que permitan disminuir progresivamente la participación de cada uno de esos bucles en su reciprocidad, anular uno nunca es fácil ni suficiente; esto motivará la confianza del paciente y reducirá su carga de estrés lo que a su vez retroalimenta la resolución del problema en su conjunto.